2015中国医疗改革：破冰前行

　　破除公立医院逐利机制关键在于改革分配制度

　　中国经济时报：要破除公立医院的逐利机制，首先要搞清楚什么叫公立医院逐利？公立医院为什么会逐利？如何破除公立医院的逐利机制？

　　王列军：什么叫公立医院逐利？公立医院是公立机构，要体现公益性。我国公立医院是差额拨款单位，提供医疗服务允许收费，不管这费用是由患者付还是医保付。因此，如果公立医院本着服务大众、治病救人、促进健康的目标，通过规范的医疗服务行为来赚取收入，做大盈余，再投入于医院发展，是无可厚非的，这不是逐利行为。只有把医院和医生的利益置于公益目标之上，通过不规范甚至违法的医疗服务行为来赚钱的时候，这才是当前所说的公立医院逐利行为。

　　公立医院为什么会逐利？关于这个问题社会上有如下几种观点：一种观点认为公立医院逐利是由我国的药品加成政策造成的。因为允许医院将药品加价15％销售，为了赚取更多收入，医生就倾向于多开药、开贵药，医院也愿意购进高价药，由此形成了以“以药补医”为特征的逐利机制。但是我们需要知道的是，药品加成政策是20世纪50年代就有的，为什么之前公立医院没有逐利行为，而现在这么普遍呢？公立医院逐利显然不是药品加成政策造成的。在近年来的医改中，我们发现，不少地方取消了药品加成，药品费用占比略有下降，但是大检查、多手术现象出现了，“以药补医”变成了“以检补医、以术补医”，医药卫生费用增速并没有下降，公立医院的逐利行为并没有改变。因此，药品加成政策肯定不是造成公立医院逐利的主要原因。

　　另一种观点认为公立医院逐利是因为政府对公立医院的投入太少了，而医疗服务价格定得又低，所以公立医院为了维持运营，不得不通过不规范的行为拼命从患者身上赚钱。这种观点有一定道理。公立医院要维持运营、提供有质量保证的医疗服务，必须要有一定的资金总量保障。如果政府投入少，但允许收费高一些，是可以维持平衡的，只是患者需要多掏一些钱；如果不让高收费，政府直接投入多一些，也是可以维持平衡的；但是如果政府投入又少，又不允许收费高一些，那就只能“逼良为娼”，迫使公立医院逐利了。现在，政府对公立医院的直接投入已经有了增长（虽然平均仍不到医院收入的10％），也提高了医疗服务价格，但公立医院的逐利行为并没有得到遏制。当前不少大医院有大量盈余，并不缺钱，但是“黑”起患者来仍然毫不手软。

　　所以我认为，造成公立医院逐利的根本原因在于其分配制度出了问题。当前我国公立医院医务人员的薪酬是直接与医院、甚至科室、个人的业务收入挂钩的。医院赚得越多，院长、医生就能拿得越多，国家对工资总额事实上没有控制。在很多大医院，固定的基本工资部分只占总薪酬的20％至30％，绝大部分是靠“走量”赚出来的。所以我们看到，医生会开大处方。取消药品加成后，就更多地转向多做检查、多做手术。在分配制度和激励机制没有改变的时候，其他改革只能是“按下葫芦浮起瓢”。改革开放以前的药品加成政策之所以没有导致公立医院逐利，因为那时医务人员实行的是固定工资制，而且财政予以全额保障，所以医务人员完全没有动机也不可能通过大处方来逐利。当时的公立医院的资金保障采取的是政府投入较多、医疗服务定价较低的模式，因此基本维持了公立医院的正常运营，也保障了公益目标的实现。

　　取消以药补医机制非常重要

　　中国经济时报：如何破除公立医院的逐利机制？破除公立医院逐利机制关键又在哪里？

　　王列军：破除公立医院逐利机制的关键是要改革分配制度。基本方向是实施以固定工资为主、辅以补贴的薪酬制度，保证公立医院医生合理的、有尊严的收入。在这种薪酬制度下，医生的薪酬不再与业务收入挂钩，而是根据岗位、职称、年资、工作时间、服务质量等决定工资水平的高低。这也是日本、法国、英国等医疗卫生总体绩效较好国家公立医院医生薪酬制度安排的共同特点。参照国际经验并考虑我国国情，医生的平均工资水平可提高到社会平均工资的3倍左右（目前合法收入为2倍左右）。与此同时，允许满足一定要求的公立医院医生在医院内部和外部机构开展私人执业，获取更多收入。

　　此外，要坚决惩处严重的商业贿赂等腐败行为，为改革创造有利环境。公立医院的逐利机制已经存在了30多年，如果初期是“逼良为娼”的话，那么现在已经形成一种惯性了，并不是一下子能够扭转的。因此，在加大政府投入、改革分配制度的同时，必须严惩一批医院、医生严重商业贿赂等腐败行为。在某种程度上讲，这些行动应该先行，遏制住逐利惯性，以便为改革创造有利环境，然后再调整结构，实现医生薪酬制度改革的目标，既而破除公立医院逐利机制。

　　江宇：破除公立医院逐利机制，我认为关键是取消“以药补医”机制。2009年以来，我国医改进展迅速。当前一些深层次利益矛盾凸显，特别是公立医院改革相对滞后，看病难、看病贵问题尚未明显缓解。而公立医院改革是医改的核心，是一切医改措施最终的落实者。

　　公立医院贵，重要原因是药贵。2009年以来的医改，政府投入大幅增加。但由于以药养医的机制尚未扭转，增加的费用主要为药品和器材流通环节所吸收，药价虚高、过度诊疗问题更加突出。2007年到2013年，全国卫生总费用从1．12万亿元上升到3．2万亿元，六年翻了三倍。其中，药品制造业产值从5800亿元上升到1．83万亿元，利润从556亿元上升到1787亿元，药品流通业产值从4026亿元上升到1．12万亿元。药价成为医疗费用上涨的主要驱动力，这腐蚀了医务人员，损害了患者健康，加重了政府和群众负担。药费上升，背后是医药流通领域长期形成的利益链。据福建省摸底，药品企业通过省外流通企业“转票”（实质是洗钱），省级采购中标价达到出厂价的3到4倍。如一种注射液，出厂价4．6元，采购中标价21．5元，医疗机构销售价24．7元。销售价和出厂价之间的差额，医疗机构获得20％左右，配送企业获得6％左右，医药代表获得20％左右推销费，医生获得30％左右处方回扣费，省外过票公司获得10％左右的手续费。我国部分药品、器材比美国和香港还要贵。据一些院长估计，他们认为过度医疗至少占当前服务量的一半。实践证明，医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。

　　因此，要降低虚高的医疗费用，首先就要降低虚高的药品费用，而药品费用虚高的源头又在于公立医院“以药补医”的补偿机制。改革的基本思路是：扭转医护人员收入和药品、检查业务量直接挂钩的机制，利用财政投入、医保资金或者提高服务收费，支付公立医院医护人员的绩效工资。这样做，一是有利于理顺医生激励机制，使医生主动控制成本、合理用药；二是有利于推动药品流通体制改革；三是有利于缩小医院内部收入的过大差距，提高广大普通医务人员的积极性。

　　取消药品最高限价只是改革的第一步

　　中国经济时报：各位在提破除公立医院逐利机制时都提到了药品限价，那么取消药品最高限价和公立医院改革的关系究竟是一种怎样的关系？

　　江宇：有观点认为，取消药品最高限价，就等于把药价交给市场，这是一种误解。从国际上看，绝大多数西方市场经济国家对药品价格管制也很严格，药价政府管制是国际普遍做法。美国商务部的一份报告曾经对11个OECD国家（经合组织，包括主要发达国家）的药品价格政策进行了详尽分析，发现全部11个国家都不是靠市场竞争来确定药品价格的，而是大量地运用了政府价格管制，从而控制政府药品支出。采取这种政策的国家在制定药物价格时，多考虑药物本身的治疗价值、替代疗法的成本、药物销售对国民经济的贡献以及该药在其他国家的销售价格等因素。除了政府直接定价之外，还有国家采取价格冻结或削减的办法。例如，法国有一套与药物消费量相联系的价格削减方案，当药物价格上涨，导致医保基金出现风险时，政府就会降低药品价格，削减幅度通常在3％至20％之间。更进一步，一些国家不仅政府管制药品价格，而且还限制药品企业的利润。OECD国家中，控制药品利润的包括捷克、韩国、墨西哥、西班牙、土耳其、英国等。比如英国协商通过的目标利润率（资本回报率）范围在17％至21％之间。NHS（国家医疗服务体系）年销售额在2000万英镑以上的制药公司，必须每年向英国卫生部提交财务报告，英国政府还同时管制药厂的营销费用不得超过销售额的9％，这个比例大约是西班牙、意大利和法国的三分之二水平，也远远低于美国22．5％的水平。当制药公司的实际净利润超过上限时，该公司只能面临两种选择：要么降价，要么将超额利润上交给卫生部。由此可见，绝大多数西方国家对药品价格的管制比中国更加严格。

　　这次发改委取消药品最高限价，并不是要把药价交给市场，放任不管，而是对药价管理的办法进行改革，具体地说，就是由过去发改委制定最高限价的办法，转变为由医保部门集体议价和省级药品集中采购相配套的药品采购办法。今年2月，国办发布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出坚持药品集中采购方向不变，将公立医院用药全部放在省级集中采购平台采购，对绝大多数药品实行招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施，这是用市场经济的办法，通过省级政府的规模谈判优势，压缩流通环节，形成市场竞争，明确降低药品虚高费用的大方向。所以，取消药品最高限价只是改革的第一步，不应单兵突进，能不能真正取得改革效果，取决于药品集中采购能否切实落实并取得实效。

　　破除公立医院逐利机制的法制化策略

　　中国经济时报：郑毅你是法学专家，从法学角度来看应如何破除公立医院逐利机制？

　　郑毅：其实，为公立医院逐利机制“号脉”本身并不困难。公立医院追求经济利益的原因无非有二：一是收入和维持基本运营的压力；二是高利润诱导。因此，所谓的“破除逐利机制”其实包含两个方面：一是让公立医院“不能逐利”；二是使公立医院“不愿逐利”。这其实均可通过增加“逐利成本”的方式来实现。

　　我们要看到的是，目前的医改在顶层设计层面以中央文件的形式引领，具体规则设计和操作则富集于地方层面。一方面，非法制化的推进策略非但无法契合依法治国的时代呼声，而且为改革的顺利推进、成果的及时确认、责任的有效追究、程序的规范实施等带来较大阻力。另一方面，在具体制度构建层面缺乏国家的统一规划，导致地方医改的策略与进程在很大程度上“各自为战”，不仅恶化了区域间医疗改革进度不均衡的情况，也大大增加了“试错”的风险。鉴于医改已然具有数年的经验和教训积累，法制化的前提条件基本具备，建议在接下来的“破除公立医院逐利机制”改革中，全面引入法律规制，在巩固既有成果的同时确保新阶段医疗体制改革的顺利实施。这大致包括以下四个方面：

　　第一，法制构建的基础。破除公立医院逐利机制是宏观医改的重要组成部分，因此适宜的路径是在构建整个医改法制的过程中对该问题予以专门规制。首先应树立科学的理念。其一，“逐利”中的“利”系指不当或畸高的“利”，而不包括正常合理的利润在内。易言之，破除逐利机制的目标并非全面禁止公立医院获取任何利润。其二，应充分认识到，破除逐利机制的过程本身是公立医院对传统运营方式的重大变革，是公立医院“自己革自己的命”。因此，相对聚焦于利润的获取和分配这一较为狭隘的视角，将这一改革融入整个医改的时代大幕方能彰显其完整的价值意涵。其次，在构建相关法律制度时应注意三对核心关系的处理。其一，政府管制与市场机制的关系。公立医院虽然身处公有体制，但却客观置身于逐步深度市场化的医疗行业中。目前对公立医院改革进行推进，不论是出发点还是具体路径，都主要依赖政府直接干预的传统方式。虽然具有权威性强、效率高等优势，但对医疗市场的良性发育却较为不利，而且，摒除了市场机制的调控方式也未必能够全面实现既定改革目标。其二，公立医院与非公立医院的关系在制度构建过程中同样应当引起充分重视。一方面，非公立医院是对公立医院的重要补充，两者共同构成了我国医疗事业的重要框架；另一方面，从市场竞争的角度来说，非公立医院的存在本身就是对公立医院过度恣意的潜在牵制。因此，在公立医院逐利机制的破除进程中，非公立医院理应扮演更为重要的外部性角色。再次，理顺政策和法律两种手段的关系。与西方国家通过相关法律主导体制发展的习惯做法不同，我国历来注重以政策手段实现改革框架的基础性构建。具体到公立医院逐利机制破除的改革进程中，以《意见》为代表的政策文件已然做出了宏观性制度设计，则接下来的任务自然在于相关法制建设的及时跟进与深化。此外，在基层制度的细化实施层面，政策与法律还将在更宽泛的意义上形成彼此协调的良性格局。

　　第二，机制框架的设计。这是破除公立医院逐利机制法制问题的核心，大致可分为四个类型。其一，控制机制。一方面，仍需通过政府实施相关行政管理行为对公立医院的逐利行为给予直接控制，主要体现为价格领域调控的进一步深化。另一方面，区别于传统的“价格中心主义”路径，同时还强调对公立医院“收入—支出—分配”结构的深入调整。既包括宏观上限制公立医院对药品、医疗器械及其他耗材的自定价空间，牢牢巩固政府指导价、统一采购等体制改革成果，也包括微观上推行绩效工资改革（变按创收分配制为按劳取酬）、医务人员聘用制（退出机制）、破除不同科室间差距等。其二，激励机制。一方面，抓住公立医院“收入—支出”结构这一主要矛盾，对改革实施积极主动且效果显著的医院在财政上给予相应奖励，激发公立医院参与改革的主观热情；另一方面，聚焦公立医院医生个体福利待遇这一核心要素，对积极拥护绩效工资制度、全面践行“以术养医”等改革要求的医护人员，在物质和精神上同样给予相应鼓励，促成医生群体从“医改阻力”向“医改动力”的转变。其三，竞争机制。一是宏观上公立医院和私立医院间的竞争，现阶段应主要体现为在政策上对私立医院的进一步松绑和激励。二是中观上公立医院内部间的竞争。虽然不同级别的公立医院在规模、技术等方面不可同日而语，但治疗需求的差异化、提供医疗服务的便利性等因素却赋予了基层公立医院在一定范围内同大型公立医院展开竞争的可能。这也是缓解普通百姓看病难的关键因素之一。三是在微观上，在不同科室或同科室的不同医务人员间展开竞争，将激励机制与退出（淘汰）机制同时耦合其中，以最大限度地调动医务人员自觉调整自身定位、顺应改革趋势的积极性。其四，保障机制。一方面，前述一系列机制的建构有赖于财政方面的保障，既关乎公立医院收入结构调整的补强，也涉及相关经济激励机制的实施。另一方面，前述机制的构建不仅应通过政策（红头文件）的方式明确，更需要适时地实现法制化目标，这也是在根本上保证其实施效用的关键制度路径。

　　第三，监督机制的补强。公立医院逐利机制的破除，在短期内主要体现为公立医院既得和预期收益的减损，故在实践中势必面临层层阻力——近几年医改的实际效果已为这一问题提供了生动的注脚。因此，引入适当的监督机制必不可少。就监督的主体而言，主要有三：一是作为上级监督的行政监督。各级卫生行政主管部门本身即肩负着监督其所属的公立医院依法提供公共卫生服务的职责，这也是监督机制的核心。二是作为内部监督的自我监督。当今的公立医院大多内设专门的监督部门，虽然难逃“自己做自己的法官”的诘问，但在多数实践中，自我监督仍然是不可或缺的补充性监督机制。三是作为外部监督的社会监督。这既包括直接接受医疗服务的患者及患者家属的监督，也有更为宽泛的社会意义上的全面监督。

　　第四，责任机制的保障。在法理学上，法律的核心效力机制在于“以国家强制力保障实施”，这在规范上就集中体现为合适的法律责任设置。与红头文件所仰仗的政治责任不同，法律责任的效力更直接、更严厉、更普适也更权威。一般说来，在破除公立医院逐利机制过程中所有行为主体均应同时构成法律责任的主体，其中尤以如下几类更为重要：一是政府责任。主要涉及违法设定许可和审批权限、违法或不当许可或审批、对改革推动和医院监管职责消极作为或不作为等。二是医院责任。主要是指对于以破除逐利机制为核心的医疗改革推动不力、消极抵制或违法改革等，责任主体既包括单位，也包括相关公立医院领导人员和直接责任人员。三是医疗人员责任。主要包括违背医改精神或直接抵制医改、基于不正当利益关系获取药品或医疗器械衍生利润以及其他严重侵害医院及患者利益的情形等。四是患者及其家属责任。实践中主要集中于以外部监督为名编造、捏造或蓄意传播谣言侵害医院利益乃至公共利益、误导或阻碍行政监督行为等。此外，在具体的责任构成上，则应兼顾民事、行政乃至刑事责任的各自效力范围及其衔接逻辑，从而形成体系化的法律责任框架。